20 de Noviembre de 2008 Salida Segura

(*) Son campos requeridos SOLICITUD DE UNA PETICION - QUEJA DATOS BÁSICOS DE LA PERSONA QUE SE COMUNICA Número de documento(*) Tipo de documento(*) Seleccione CEDULA DE CIUDADANIA N.I.T VISA PASAPORTE TARJETA DE IDENTIDAD Nombres(*) Apellidos(*) Dirección    Barrio          Email              Si tiene una cuenta de correo electrónico, por favor digitela Teléfonos(Fijos)1:(*) 2: - Teléfonos(Celulares)1: 2: Tipo de Usuario Departamento(*) Municipio(*) Seleccione AGENCIA ASEGURADO CLIENTE INTERNO CLIENTE POTENCIAL CONCESIONARIO ENTIDAD FINANCIERA FAMILIAR DEL ASEGURADO INTERMEDIARIO OTRO PROVEEDOR TALLERES Seleccione AMAZONAS ANTIOQUIA ARAUCA ATLANTICO BOLIVAR BOYACA CALDAS CAQUETA CASANARE CAUCA CESAR CHOCO CORDOBA CUNDINAMARCA DISTRITO CAPITAL GUAINIA GUAJIRA GUAVIARE HUILA MAGDALENA META NARIÑO NTE DE SANTANDER PUTUMAYO QUINDIO RISARALDA SAN ANDRES SANTANDER SUCRE TOLIMA VALLE VARIOS VAUPES VICHADA Seleccione BOGOTA, D.C. DETALLE DE LA PETICION - QUEJA (Máximo 1000 caracteres) (*) DOCUMENTOS ADJUNTOS Nombre del Archivo Archivo Tipo de Archivo Tamaño (Bytes) Documento Descripción